실손보험 청구 전에 알아둘 것 | 필요한 서류와 보상 원칙

실손의료보험은 실제로 낸 의료비 가운데 약관에서 정한 범위를 보상하는 보험입니다. 낸 돈 전부가 아니라 자기부담금을 뺀 금액이 지급되며, 그 비율과 한도는 가입 시기와 상품에 따라 다릅니다.

같은 치료라도 가입한 상품에 따라 보상 여부와 금액이 달라지므로 정확한 내용은 본인의 보험 증권과 약관, 보험사 고객센터에서 확인해야 합니다.

가입 시기에 따라 세대가 나뉘고 보장 구조가 다르다는 점도 알아 둡니다.

필요한 서류는 보험사와 청구 금액, 통원·입원 여부에 따라 다릅니다. 병원을 나서기 전에 보험사 안내를 확인하고 한 번에 발급받는 것이 편합니다.

• 진료비 계산서·영수증
• 진료비 세부내역서
• 처방전(질병분류기호가 기재된 것) 또는 진단명이 확인되는 서류
• 약국 영수증(약제비 청구 시)
• 입원의 경우 입퇴원확인서나 진단서 등 추가 서류

실손보험은 질병이나 상해의 치료를 위한 비용을 보상하는 것이 원칙입니다. 따라서 치료 목적이 아닌 비용은 대체로 보상 대상이 아닙니다.

미용 목적의 시술, 건강검진과 예방접종, 영양제나 건강기능식품, 진단서 발급 같은 제증명 수수료가 대표적입니다. 다만 검진에서 이상이 발견되어 추가로 받은 검사나 치료처럼 경우에 따라 판단이 달라지는 항목도 있어 보험사에 확인합니다.

보험금 청구에는 법으로 정한 기한이 있으므로 소액이라도 미루지 말고 정리해 청구합니다. 서류는 사진으로 찍어 앱으로 제출하는 방식이 널리 쓰이며, 병원에서 보험사로 서류를 전자 전송하는 서비스의 이용 가능 여부는 병원과 보험사에 확인합니다.

보험이 된다는 이유로 필요 이상의 검사나 시술을 권유받았다면 치료에 꼭 필요한지 먼저 묻습니다. 사실과 다른 서류로 청구하는 것은 보험사기에 해당할 수 있습니다.

보험금 지급이 거절되었다면 사유를 서면으로 받고 약관의 해당 조항을 확인합니다.