병원비가 크게 나왔을 때 알아둘 본인부담상한제 개요

본인부담상한제는 한 해 동안 환자가 낸 건강보험 본인부담금의 합계가 개인별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 큰 병으로 의료비가 과도하게 쌓이는 것을 막기 위한 장치입니다.

상한액은 소득 수준에 따라 여러 구간으로 나뉘어 있고 해마다 조정됩니다. 본인에게 적용되는 금액은 건강보험공단에서 확인합니다.

이 제도는 건강보험이 적용되는 진료의 본인부담금을 대상으로 합니다. 병원에 낸 돈 전체가 아니라는 점이 가장 흔한 오해입니다.

• 비급여 진료비
• 보험 가격은 있으나 전액을 본인이 부담하는 항목
• 선별급여 등 일부 본인부담 비율이 높은 항목
• 상급 병실 이용에 따른 추가 비용
• 그 밖에 제도에서 제외하도록 정한 항목

적용 방식은 크게 두 가지입니다. 같은 의료기관에서 낸 본인부담금이 기준을 넘으면 그 뒤로는 병원이 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 청구하는 사전 적용 방식이 있습니다.

여러 병원과 약국에서 낸 금액을 합산해 넘는 경우에는 이듬해 소득 구간이 확정된 뒤 공단이 초과분을 계산해 안내문을 보내고, 신청하면 계좌로 지급하는 사후 환급 방식이 적용됩니다.

어느 방식이 적용되는지는 진료받은 기관의 수와 금액에 따라 달라지므로 환자가 따로 고를 필요는 없습니다.

안내문을 받았다면 기재된 방법에 따라 신청하면 되고, 공단 누리집이나 앱, 고객센터에서 환급 대상 여부를 조회할 수 있습니다. 환급을 빙자해 계좌 비밀번호나 수수료를 요구하는 연락은 사기이므로 응하지 않습니다.

실손보험에 가입했다면 상한제로 돌려받는 금액과 보험금의 관계가 약관에 따라 달라질 수 있어 보험사에 확인합니다. 의료비 부담이 큰 가구는 재난적 의료비 지원 같은 다른 제도도 공단이나 병원 사회사업팀에 문의해 볼 수 있습니다.